1.目的

为提高医院总体质量与安全管理，发现医疗活动中医疗缺陷的管理，减少和避免井发症、医疗意外的发生，防范医疗纠纷、事故的发生，确保医疗安全，反馈井提出改进方室，推动与督导全院各部门的质量与安全管理工作的持续改进。

2.工作制度

2. 1在医院质量与安全管理委员会主任委员领导下，根据医院总体规划，完善医院质量管理量化评价标准和以及配套的实施方案或措施，根据要求适时修订和完善质量安全管理规划、质量管理规章制度、质量标准、质量目标，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全面质量管理。

2.2定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的落实情况，保证医院质量管理体系有效运行。

2.3随时协调医院各部门、科室质量安全管理体系运行，督查科室质量与安全管理小组活动。

2.4参与医院质量行政督导查房，每季度组织全院性联合质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。

2. 5协助领导定期深入各科进行质量管理调查，了解和掌握全院质量管理工作(医疗质量管理工作)情况，努力发现问题、分析问题和解决问题。

2.6定期(月或季度)组织质量管理人员进行全院质量督查，深入临床及医技科室、检查各环节质量，查阅病历及各种医疗活动记录，重点做好病历、核心制度落实的检查，发现问题及时纠正，并按有关规定督促兑现奖惩。

2.7不定期检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。

2.8针对医院发生的医疗缺陷问题，进行跟踪检查分析，制订改进和控制措施，开展医疗质量检查、分析、反馈、整改，促进各项工作质量的持续改进，降低医疗风险。

2. 9建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统，通过反馈与各部门科室有效沟通，持续改进医疗质量。

2.10加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。

2. 11定期组织医院质量教育、培训和考核，确保全院人员能够贯彻执行医院质量安全管理制度。

2. 12认真进行质量统计分析评价，汇编季度质量检查通报，完曾医院质量管理档案，做好医院质量管理资料的登记、保管、整理、归档工作。

2.13完成领导临时交办的其它任务。